Fonctionnement de la protection santé pour frontalier

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Le régime d’assurance maladie suisse comporte deux parties distinctes.

  1. Une partie santé qui est, tout comme en France, obligatoire et qui permet d’assurer le remboursement des soins médicaux.
  2. Une partie indemnités journalières en cas de perte de revenus suite à une maladie ou une hospitalisation qui est facultative.

Fonctionnement des remboursements de soins pour les frontaliers

Les accords internationaux vous autorisent à choisir entre le régime suisse et français. Ils vous garantissent une égalité de traitement quel que soit votre choix. Toutefois,  pour faire jouer votre droit d’option, vous devez avoir une résidence en France et prouver que vous avez souscrit à une assurance maladie française.

D’autre part, vous devez transmettre votre demande dans les trois mois qui suivent votre date de salariat. Dans le cas contraire, vous serez affilié automatiquement au régime d’assurance maladie suisse. Sachez d’autre part que vous ne serez plus couvert par la sécurité sociale française dès le premier jour où vous exercerez votre activé en Suisse, ce qui signifie dans la pratique, que vous devrez vous y prendre quelques jours l’embauche.

A savoir : tous les membres de la famille doivent être affiliés au même régime que le frontalier, à l’exception des salariés adhérents à un régime français obligatoire.

Vous optez pour une couverture en France

Si vous choisissez de rester affilier au régime français, vous ne dépendrez plus de la sécurité sociale. Vous aurez alors le choix entre adhérer à la Protection Universelle Maladie (anciennement CMU) et souscrire à un contrat privé.

Le choix d’une couverture privée (obsolète)

Si comme la plupart des frontaliers, vous décidez d’opter pour une assurance privée, nous vous conseillons de vérifier point par point les prestations qui vous sont proposées.

Les aspects les plus importants d’un contrat concernent le plus souvent le niveau de remboursement de certains soins sur les postes les plus sensibles comme les soins dentaires ou les frais d’optique.

Si vous envisagez des soins dentaires importants ou si vous devez changez de lunettes prochainement, vérifiez les délais de carence proposés par l’assureur.

En effet, compte tenu du coût élevé de remboursement, les compagnies n’assurent ces soins qu’après une certaine durée du contrat.

Important : les régimes privés ne sont plus autorisés pour les nouveaux frontaliers depuis 2014.

La Protection Universelle Maladie (ex-CMU) pour les frontaliers

Dépendant de la Sécurité Sociale française, la PUMA, nouvelle CMU, permet au frontalier suisse de bénéficier d’une couverture en matière de remboursement de soins. La cotisation s’effectue sur la base des revenus fiscaux à hauteur de 8% des revenus de N-1 moins un abattement de 9029 €.

Le premier versement s’effectue le 1er jour du trimestre suivant l’affiliation au régime. Exemple : si vous adhérez le 25 avril à la Couverture Maladie Universelle, vous commencerez à payer à partir du 1er juillet de l’année en cours.

La caisse primaire d’assurance maladie à laquelle vous adhérez vous délivrera une carte Vitale et, sauf situation d’urgence, vous devrez effectuer tous vos soins sur le sol français. Pour les soins qui sont pris en charge côté Suisse, vous devez demander auprès de votre caisse une Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) qui vous sera délivrée gratuitement.

Vous décidez de bénéficier de l’assurance maladie suisse

Les frontaliers qui optent pour le régime en vigueur en Suisse dépendront de “LAMal”. Ce régime est d’ailleurs obligatoire pour les expatriés. Le choix de la caisse est libre mais nous vous conseillons de prendre le temps de comparer les prix proposés par les différentes compagnies d’assurance ainsi que les prestations qui y sont rattachées car si le niveau de remboursement de base est identique, le service peut varier d’un assureur à l’autre.

La première chose à retenir est que tout comme France, le régime d’assurance maladie obligatoire helvétique ne prendra pas 100% des dépenses réelles à sa charge. Une partie des dépenses restent à la charge de l’assuré. Il s’agit principalement de :

  • La franchise. Son niveau est variable et se décide lors de la souscription du contrat.
  • La quote-part, qui correspond à 10% des dépenses effectuées au-delà de la franchise. Elle est actuellement  plafonnée à 700 Francs CHF. Les enfants sont exonérées de la franchise et leur quote-part est divisée par deux soit 5% des dépenses réellement engagées.

Une fois que vous avez atteint les deux plafonds : celui de la franchise et celui de la quote-part, les remboursements s’effectuent à hauteur de 100%. Pour mieux comprendre les incidences du niveau de la franchise et de la quote-part, vous trouverez dans le tableau ci-dessous quelques exemples avec trois niveaux différents et plusieurs montants de dépenses de santé.

Montant de la dépense 1er niveau de franchise : 700 F CHF 2e niveau de franchise : 1000 F CHF 3e niveau de franchise : 2000 F CHF
500 F Pas de remboursement : dépenses inférieures à la franchise Pas de remboursement : dépenses inférieures à la franchise Pas de remboursement : dépenses inférieures à la franchise
1500 F Remboursement

Après franchise
(1500 – 700 ) = 800 F

Après quote-part
800 * 90% = 720 F

Remboursement

Après franchise

(1500 F – 1000 F) = 500 F

Après quote-part

500 * 90% = 450 F

Pas de remboursement : dépenses inférieures à la franchise
2000 F Remboursement

Après franchise

(2000 – 700) = 1300 F

Après quote-part

1300 * 90% = 1170 F

Remboursement

Après franchise

(2000 – 1000) = 1000 F

Après quote-part

1000 * 90% = 900 F

 

Pas de remboursement : dépenses égales au montant de la franchise.
5000 F Remboursement

Après franchise

(5000 – 700 ) = 4300 F

Après quote-part

4300 * 90% = 3870 F

Remboursement

Après franchise

(5000 – 1000) = 4000 F

Après quote-part

4000 * 90% = 3600 F

Remboursement

Après franchise

(5000 – 2000) = 3000

Après quote-part

3000 * 90% = 2700 F

Même si on ne peut pas prévoir son état de santé futur, il est clair que le choix du montant de la franchise relève d’une décision qui doit néanmoins évaluer les dépenses courantes. Vous pouvez pour cela vous baser sur les années précédentes. Vous allez pouvoir choisir librement entre plusieurs dizaines de caisses privées qui, toutes doivent respecter les directives de “LAMal”.

Celles-ci n’ont pas le droit de refuser une demande d’adhésion provenant d’un frontalier se trouve dans son champ d’activité territoriale. D’autre part, sachez qu’en Suisse, tous les assureurs respectent les dispositions légales imposées par “LAMal” et pratiquent l’assurance-maladie suivant le principe de la mutualité.

Cas du changement d’assureur-maladie

La Loi vous permet de changer d’assureur à la fin d’un semestre civil soit fin juin et fin décembre de chaque année de prévenir votre caisse trois mois à l’avance. Mais certaines situations permettent ce changement à tout moment. C’est le cas notamment en cas de survenance de l’un des évènements suivants :

  • Augmentation de tarif. Dans ce cas, vous devez respecter un préavis d’un mois. Changement d’employeur.
  • Départ à la retraite. Contrairement aux frontaliers ayant opté pour la Protection Universelle Maladie, vous pouvez choisir librement de vous faire soigner en Suisse ou en France.

Notez que les assureurs agrées par  “LAMal” à gérer l’assurance-maladie ont crée une institution commune dans le but de palier à une éventuelle défaillance financière de l’un d’entre eux. Enfin, si vous vous adressez à des prestataires de santé suisses, vérifiez que ces derniers respectent les plafonds de tarif prévu par la Loi fédérale. Dans le cas où le prestataire que vous consultez pratique des prix libres, il est dans l’obligation d’en informé le patient.

Le principe helvétique répartit le poids du financement entre les différents intéressés, la caisse prélevant directement les primes auprès de l’assuré.

Cas du congé maternité

Le congé maternité bénéficie d’un traitement particulier. En effet, la Loi Fédérale prévoit le paiement d’indemnités pendant 16 semaines dont au moins 8 après l’accouchement. Pour bénéficier du congé maternité, il faut toutefois avoir cotisé 270 jours et ne pas avoir eu d’interruption supérieure à 3 mois.

Choisir sa complémentaire santé

Que vous optiez pour le régime de protection santé suisse ou français, vous pourrez compléter le régime de base obligatoire par un contrat complémentaire facultatif : la mutuelle santé pour frontaliers. Cette décision sera d’autant plus déterminante qu’un certain nombre de soins ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale suisse.

C’est le cas notamment des soins dentaires pour lesquels la Loi fédérale sur l’assurance maladie prévoit un remboursement dans les seuls cas suivants :

  • Maladie grave et non évitable
  • Accident

Les indemnités journalières

Cette partie du régime de protection suisse en matière de santé n’est pas obligatoire. Ce qui ne veut pas dire qu’elle n’est pas indispensable car pour compenser la perte de salaire en cas de maladie, il vous sera nécessaire de souscrire à un contrat individuel.

Toutefois, certaines entreprises suisses font bénéficier leurs salariés d’indemnités journalières dans le cadre de contrats collectifs et prennent en charge les cotisations en partie ou en totalité. C’est peut-être un sujet que vous pourrez aborder lors de l’embauche.

Vous pouvez au choix vous adresser à la caisse qui gère la partie obligatoire de votre assurance maladie ou bien vous adresser à un autre assureur. La carte d’assuré “LAMal” L’assureur vous transmettra une carte d’assuré qui, à l’instar de la carte Vitale permettra aux différents prestataires de santé de vous identifier.

Toutes les données médicales sont ainsi regroupées et accessibles par tous les fournisseurs de soins et par votre assureur-maladie. La carte “LAMAl” contient, outre vos coordonnées, votre numéro AVS et les informations liées à l’assureur.